Se dovessero chiederci di argomentare proprio sulla responsabilità d’équipe, il caso che stiamo per raccontare la rappresenta in pieno….
La responsabilità d’équipe rappresenta la “quinta essenza” del diritto, accanto ai più classici profili di responsabilità penale e civile. Essa è rappresentativa di un contesto lavorativo, la risultante di un insieme di comportamenti (non sempre corretti) di vari professionisti, che esitano in un danno nei confronti dell’assistito.
Se dovessero chiederci di argomentare proprio sulla responsabilità d’équipe, il caso che stiamo per raccontare la rappresenta in pieno. Ci riferiamo a due chirurghi ed una strumentista, i quali il 18 agosto 2014, durante un intervento chirurgico di by-pass aorto-coronarico, provocarono la morte di un paziente. In particolare, alla strumentista venne contestato di aver agito con negligenza, imprudenza e imperizia, poiché rimuovendo i markers colorati che contraddistinguono i tubi venoso e arterioso della circolazione extra corporea, “permise” ai chirurghi di collegare i raccordi in maniera sbagliata, collegando la linea venosa con quella arteriosa e la linea arteriosa con quella venosa del paziente. Tale errore comportò la morte del malato a causa di un edema cerebrale e polmonare secondari a sofferenza ischemica e ipossica acuta, cagionata proprio dall’inversione del flusso di sangue venoso e arterioso.
La responsabilità dei chirurghi risiedette invece nel non avere (per negligenza e imprudenza) controllato, sia nel corso delle operazioni di cannulazione, prima dell’avvio della CEC (circolazione extra corporea), sia in seguito, dopo l’insorgenza delle anomalie del paziente, la corrispondenza delle linee arteriose e venose con le rispettive cannule. Tra l’altro la suddetta verifica doveva far parte delle regole di comune prudenza e diligenza, considerate le seguenti circostanze:
In primo grado il Tribunale di Trieste ha condannato i chirurghi rispettivamente a 2 anni il primo, 1 anno e sei mesi il secondo, mentre per l’infermiera strumentista il Giudice ha comminato una pena pari a un anno e otto mesi. Il Tribunale ha anche quantificato le provvisionali a favore dei parenti del deceduto. Per tutti sospensione condizionale della pena e risarcimento delle spese legali. Il secondo grado di giudizio ha riformato parzialmente la sentenza del Tribunale cittadino, rideterminando favorevolmente la pena nei confronti degli imputati, riducendo anche la provvisionale in favore della parte civile.
A fronte dei ricorsi proposti da tutti i protagonisti del fatto colposo la Corte di Cassazione nella udienza del 26 gennaio 2022 numero 8448 ha espresso il suo parere.
La lettura di tale sentenza è senz’altro ricca di spunti di riflessione che abbracciano l’intero ambito che contraddistingue la responsabilità d’équipe.
Da punto di vista dell’infermiera si afferma che “spettava ai chirurghi controllare la corretta identificazione dei tubi prima di attivare la CEC; la cannulazione e le attività successive erano di pertinenza proprio dei chirurghi e del tecnico perfusionista; gli obblighi di verificare il colore dei tubi incombevano sui chirurghi e non sulla strumentista”.
Il primo chirurgo punta invece il dito soprattutto nei confronti del coordinatore infermieristico, reo di aver scelto una strumentista ancora in formazione e soprattutto, facendo riferimento alle linee guida del settore e alle buone pratiche, attribuisce la responsabilità relativa al collegamento della macchina CEC (ivi compreso il collegamento delle linee arteriose e venose) al perfusionista.
Leggendo in maniera approfondita le motivazioni della Corte Costituzionale, innanzitutto emerge chiara la definizione di responsabilità d’équipe: l’utilizzo della CEC coinvolge tutta l’équipe (composta dai chirurghi, dall’anestesista, dal tecnico perfusionista e dall’infermiere) richiedendo un attento lavoro di squadra, da parte di soggetti tra loro comunicanti e collaborativi, con reciproco rapporto fiduciario, ognuno dei quali avente l’obbligo di controllare il proprio, come l’altrui operato”. In seguito, si può desumere come l’evento sentinella non sia altro che la conseguenza di atti impropri, errori latenti, violazioni, abitudini che in questo specifico caso hanno esitato nella morte del paziente.
Senz’altro la sentenza in questione rappresenta un ottimo spunto di riflessione per approfondire ed argomentare sulla responsabilità di un team di professionisti, ciascuno titolare di una specifica competenza, finalizzata alla tutela della salute, per cui vige il principio della personalità della responsabilità penale. È pure vero però che proprio nel lavoro in team vige il principio del controllo incrociato in base al quale ciascuno dei sanitari impegnati nell’operazione avrebbe il dovere di controllare l’operato dei colleghi al fine di accertarsi dell’assenza di comportamenti “negligenti o imprudenti”, così come delineato all’interno del percorso di cura menzionato nel presente articolo.
E, rimanendo all’interno dell’organigramma definito nel percorso assistenziale in questione, potremmo delineare due scenari “responsabili”:
| Tipologia di rapporto | Ambiente | Responsabilità | |
| Correlazione gerarchica | Rapporto di subordinazione | Capo èquipe | |
| Correlazione paritaria | Si confida nel rispetto delle regole di diligenza degli altri operatori | Principio dell’affidamento | |
Per ciò che attiene la correlazione gerarchica essa genera un profilo di responsabilità nei confronti del capo équipe al quale attiene l’obbligo di controllo e coordinamento, altrimenti viene a determinarsi la cosiddetta “colpa in vigilando” nei confronti del sanitario che non si attiene ai compiti di verifica sulla corretta prestazione, qualora con tale controllo si sarebbe impedito il verificarsi di eventi a danno di terzi. Eppure, il rapporto gerarchico non può essere inteso in maniera vincolante, poiché gli altri membri dell’équipe conservano la propria autonomia e discrezionalità, manifestando anche la propria perplessità rispetto ad una procedura.
Riguardo la correlazione paritaria, essa genera il principio dell’affidamento, secondo il quale il singolo membro confida che gli altri componenti lavorino nel rispetto delle regole di diligenza proprie e valorizzando al massimo le proprie conoscenze e competenze professionali. In pratica si lavora senza l’obbligo di continuo controllo dell’operato dei colleghi, sulla cui correttezza si fa affidamento.
Risulta però assai ambiguo quest’ultimo aspetto, in quanto ci sono alcune specifiche condizioni nelle quali proprio il principio di affidamento non può essere invocato:
A rafforzare le variabili appena enunciate contribuiscono ulteriori sentenze, tanto che la seguente infografica riassume a grandi linee la sottile linea rossa che distingue il “mi fido di te” dal “non mi fido di te e ti controllo”.
A discernere ulteriormente, e con ciò facendo ulteriore chiarezza sulla “percentualizzazione” della responsabilità d’équipe (in base quindi al proprio profilo professionale di responsabilità) occorre ribadire che proprio la Cassazione afferma che “in caso di responsabilità professionale, configurata a titolo di cooperazione colposa multidisciplinare, con specifico riferimento all’attività medico-sanitaria svolga in équipe e, più in generale, all’attività medico chirurgica, l’accertamento del nesso causale rispetto all’evento verificatosi deve essere compiuto con riguardo alla condotta e al ruolo di ciascuno, non potendosi configurare aprioristicamente una responsabilità di gruppo, in particolare quando i ruoli e i compiti di ciascun operatore sono nettamente distinti tra loro, non potendosi trasformare l’onere della vigilanza in un obbligo generalizzato di costante raccomandazione al rispetto delle regole cautelari e di invasione degli spazi di competenza altrui”. In altre parole, l’obbligo di diligenza che grava su ciascun componente dell’équipe medica concerne non solo le specifiche mansioni a lui affidate, ma anche il controllo sull’operato e sugli errori altrui che siano evidenti e non settoriali, sebbene tale obbligo di vigilanza non possa operare rispetto a quelle fasi dell’intervento, nelle quali i ruoli e i compiti di ciascun operatore sono nettamente distinti, dovendo trovare applicazione il diverso principio dell’affidamento per cui può rispondere dell’errore o dell’omissione solo colui che abbia il quel momento la direzione dell’intervento o che abbia commesso un errore riferibile alla sua specifica competenza medica, non potendosi trasformare l’onere di vigilanza in un obbligo generalizzato di costante raccomandazione al rispetto delle regole cautelari e di invasione negli spazi di competenza altrui.
Certamente gli innumerevoli spunti forniti finora, le variegate sfaccettature che la responsabilità d’équipe genera e produce devono necessariamente obbligarci a riflettere, a rivedere tutti i percorsi assistenziali, e fissare dei “time box” all’interno dei quali fare dei check condividi rispetto alle attività che si stanno realizzando nei confronti dell’utente. Ma soprattutto, determinante sarà aggiornare l’intero sistema di Clinical Governance il quale, nel caso in questione, se avesse funzionato, se avesse dettato regole scritte e procedure condivise, avrebbe senz’altro evitato la morte del paziente.
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