Sanità del territorio: sfide e opportunità per l’assistenza infermieristica domiciliare

Infrastrutture digitali, piattaforme tecnologiche, rilancio della formazione e nuove competenze: sono queste le chiavi per portare più salute nelle case dei cittadini grazie dell’Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC). Ma vediamo nel dettaglio di cosa stiamo parlando…

Si trovano all’interno del DM n 77/2022 le linee direttive di sviluppo dei servizi territoriali del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) per la presa in carico del malato con l’intento di realizzare una forte integrazione dell’assistenza sanitaria con i servizi sociali e di welfare. Un’assistenza di prossimità che agevoli l’equità e l’appropriatezza nell’accesso e nella fruizione delle tipologie di servizi previsti dal PNRR.

Per quanto previsto, con la riforma della sanità territoriale del DM n. 77 avrà un ruolo strategico l’assistenza domiciliare e altrettanto centrale risulta la figura dell’Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC) istituito dal D.L. n. 34/2020 convertito nella legge n. 77 del 17 luglio 2020. La figura dell’infermiere di famiglia viene lanciata dal documento “The family health nurse – context, conceptual framework and curriculum” dell’OMS già nel documento contenente i 21 obiettivi per il XXI secolo nel 1998 e trova legittimità nelle previsioni dell’impatto che l’avanzamento delle malattie croniche avrebbe avuto sullo stato di salute della popolazione.

Ad oggi gli italiani con malattia cronica sono circa 20 milioni e di questi oltre il 6 per cento non è autosufficiente; quindi, oltre 3 milioni di italiani necessiteranno di una assistenza residenziale ma soprattutto domiciliare. In questo contesto si inserisce la necessità di prevedere nuovi servizi assistenziali e competenze professionali che non escono già formate dalle Università ma devono svilupparsi unitamente ai nuovi servizi in risposta ai mutati bisogni di salute della popolazione. In concreto emerge forte l’esigenza di una riorganizzazione dell’assistenza domiciliare all’interno del sistema sanitario a partenza in primis da due elementi caratterizzanti: da una parte il trend crescente epidemiologico dell’invecchiamento e delle malattie croniche e dall’altra il fenomeno della diminuzione del numero dei ricoveri in Italia.

Da oggi al 2040 la percentuale degli italiani con una malattia cronica sarà pari al 46,27% dell’intera popolazione mentre salirà nello stesso periodo al 26,50% la popolazione con almeno due malattie croniche e di questi ben il 3% degli over 65 anni potrà accedere al servizio di cure domiciliari. Questi dati sono ancora più importanti alla luce del secondo elemento di analisi che riguarda la forte riduzione dei ricoveri ospedalieri, grazie ai progressi tecnologici, che ha visto nel periodo 2010 /2020 passare il numero di ricoveri ospedalieri dagli oltre 11 milioni del 2010 ai quasi 7 milioni del 2020.

Oramai acclarata l’importanza che la figura dell’Infermiere riveste all’interno di tutti i servizi sanitari previsti dal DM n 77/2022, il successo delle finalità previste dipende dalla realizzazione di una strategia che parte da tre punti fondamentali: la presa in carico precoce dei pazienti con malattia cronica, il loro inserimento all’interno di sistemi operativi che abbiano la caratteristica della interoperabilità tra strumenti informativi sanitari e sociali per la funzione diagnostica e terapeutica e l’assistenza socio sanitaria per rafforzare l’aderenza terapeutica con l’azione sinergica di tutti i componenti dell’equipe multiprofessionale socio sanitaria.

È a partire da queste esigenze di integrazione e presa in carico del malato, che il modello di assistenza infermieristica territoriale avrà due ambiti specifici di intervento: l’assistenza ai malati con malattie croniche non complicate e le cure domiciliari per la continuità ospedale territorio e l’assistenza specialistica alle malattie croniche complesse.

L’assistenza infermieristica ai pazienti con malattie croniche non complicate diventa appannaggio della funzione di case manager tipica dell’Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC) diventa punto di riferimento per implementare l’empowerment e l’autocura della persona malata sia con interventi operativi che attraverso iniziative di prossimità quali il monitoraggio si mira a prevenire l’aggravamento della malattia. Funzioni queste che l’IFeC agisce perché è un professionista con competenze specialistiche avanzate a seguito della frequenza a corsi accademici magistrali nei vari ambiti specialistici dell’assistenza. L’IFeC rappresenta il pivot della Casa di Comunità e dei servizi territoriali gestore della presa in carico assistenziale che in collaborazione con il MMG che svolge il ruolo di clinical manager e con i colleghi infermieri delle cure domiciliari, eroga anche prestazioni a bassa intensità assistenziale anche episodica (ad esempio prelievo ematico o somministrazione occasionale di farmaci durante un accesso dell’utente in CdC). Interventi questi che devono trovare collocazione in una presa in carico più ampia che prevede la presenza dell’IFeC come case manager unico di riferimento assistenziale o process owner.

Il successivo livello di presa in carico assistenziale territoriale sono le cure di transizione o di continuità ospedale territorio per i pazienti con malattie croniche complesse perché presenti più condizioni morbose concomitanti che richiedono l’azione coordinata e simultanea di più professionisti per la gestione della multi – cronicità. È l’alveo di azione dell’Infermiere del servizio di cure domiciliari che in raccordo con l’equipe multiprofessionale garantisce il raccordo sinergico a livello specialistico; l’infermiere del servizio di cure domiciliari eroga le prestazioni appropriate e based oriented, talvolta specialistiche (ad esempio wound care, stomie, gestione CVC, gestione ventilazione meccanica, ecc.) a potenziamento del ruolo dell’assistenza a domicilio in forma integrata con le politiche sociali e di welfare come previsto dai modelli descritti nel D.M. n. 77/2022. L’insieme di questi interventi garantirà una presa in carico efficace se avremo disponibilità di una infrastruttura digitale e di piattaforme tecnologiche tra loro interagenti che garantiranno la condivisione delle informazioni tra i professionisti per un’azione di case management proattivo.