Gastroenterologia, ecco la videocapsula ingeribile. Diagnosi più accurata a costi ridotti

La capsula endoscopica è oggi la soluzione diagnostica più moderna, sicura e tecnologicamente avanzata disponibile per la visualizzazione dell’apparato digerente e in particolare del piccolo intestino (composto da duodeno, digiuno e ileo). Ciononostante, a sedici anni dal suo ingresso in Italia e dopo un’importante evoluzione tecnologica, risulta ancora sottoutilizzata: circa 7.500 casi l’anno contro i 25.000 francesi. Questo sebbene gli italiani siano stati tra i primi a impiegarla.

Si tratta di una capsula monouso, ingeribile, dotata di una o due telecamere che acquisiscono immagini dell’intestino mentre lo percorrono sfruttando la sua naturale peristalsi. Lanciata in Italia nel 2001 in un solo modello, la capsula ha avuto negli anni una notevole evoluzione tecnologica, che la rende oggi disponibile in quattro modelli, ciascuno ottimizzato per un preciso segmento o patologia gastrointestinale (intestino tenue, intestino crasso, tratto gastrointestinale superiore, malattia di Crohn) in base al tipo d’indagine richiesta.

«La videocapsula permette di vedere un tratto dell’apparato digerente prima sconosciuto. Ci ha permesso di entrare nel piccolo intestino, lungo circa 6 metri, un tempo indagabile solo tramite la radiologia o l’intervento chirurgico – spiega il dottor Renato Cannizzaro, Direttore della Gastroenterologia Oncologica Sperimentale presso il Centro di Riferimento Oncologico di Aviano -. Quando nel 2000 negli Stati Uniti, durante un Congresso medico, furono presentati i primi dieci volontari sottoposti a diagnosi con capsula endoscopica, ci alzammo tutti e 5mila in sala ad applaudire una scoperta che fino ad allora sembrava fantascienza».

Le indicazioni per il suo utilizzo sono: sanguinamento dell’apparato digerente oscuro non a carico dell’esofago, dello stomaco e del colon e in tutti i casi non rilevabili con colon e gastroscopia. Negli ultimi anni, poi, le indicazioni si sono allargate. Si è visto che può essere utile quando c’è una celiachia che non risponde al trattamento, nei casi di malattia di Crohn difficili da diagnosticare (con particolare, ma non unica, attenzione a quella che colpisce l’intestino tenue), in caso di malattie genetiche che possono portare al tumore dell’intestino, come la Sindrome di Peutz-Jeghers, o se si sospetta la presenza di polipi.

In assenza, fino a tempi recenti, di una normativa nazionale uniforme sulla rimborsabilità della videocapsula, in alcune regioni essa è tariffata come procedura ambulatoriale, in altre, invece, richiede un ricovero ospedaliero. Nel 2017, tuttavia, la metodica è stata inserita nei nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), permettendo così una teorica tariffazione omogenea su tutto il territorio nazionale. Ad oggi, questo non è avvenuto. Le Regioni che, in diversa misura, rimborsano l’esame con videocapsula sono il Friuli Venezia Giulia, la Lombardia, il Veneto, l’Emilia Romagna, la Basilicata, le Marche, il Piemonte, il Trentino Alto-Adige, la Val d’Aosta e l’Umbria. 

«I LEA vengono recepiti in termini molto variabili – afferma il dottor Cristiano Spada, Direttore dell’Unità di Endoscopia Digestiva, Fondazione Poliambulanza di Brescia -. Ci sono resistenze importanti: si teme che, laddove venga rimborsata, se ne faccia un uso sconsiderato. Un timore infondato, considerando che nelle Regioni dove è già disponibile non si è registrato questo problema. Anzi, si è visto che tendenzialmente ci si attiene alle indicazioni, le più importanti delle quali sono il sanguinamento oscuro e la malattia di Crohn. Ci sono poi strutture che, non avendo il rimborso, decidono di utilizzare la capsula endoscopica in regime di ricovero in modo da ammortizzare le spese con i DRG. Così, un esame che potrebbe costare 1.000 euro finisce per costarne oltre 2.500. Uno studio recente ha rivelato che, in alcune Regioni, da quando la metodica è stata rimborsata c’è stato un risparmio annuale di circa 1milione e 700mila euro, erogando l’esame in regime ambulatoriale piuttosto che in regime di ricovero».

Nei prossimi mesi saranno pubblicate le Linee Guida Tecniche Europee su come eseguire nel modo più efficace l’enteroscopia con videocapsula. In attesa di queste indicazioni, un gruppo di esperti coordinato dal dottor Cannizzaro ha promosso un’indagine conoscitiva che ha visto la partecipazione di 120 Centri sul territorio nazionale. Da questo studio – un questionario dedicato con più di 40 domande a risposta multipla – è emerso che annualmente in Italia vengono eseguite circa 7.500 enteroscopie con videocapsula. I Centri che hanno aderito sono per l’80 per cento strutture pubbliche e/o IRCCS ed eseguono in media circa 40 esami con capsula endoscopica l’anno; solo 13 Centri, invece, ne fanno più di 100. Oltre il 70 per cento delle strutture ha più di cinque anni di esperienza nell’uso della metodica e il 50 per cento degli esami sono svolti in regime di ricovero o di day-hospital.

«Dopo sedici anni di utilizzo nella pratica clinica di questa innovativa tecnologia ci sono dimostrazioni di costo-efficacia importanti – informa il dottor Marco Pennazio, Divisione di Gastroenterologia Universitaria, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Città della Salute e della Scienza di Torino, che ha coordinato la stesura delle Linee Guida della Società Europea di Endoscopia Digestiva sulle indicazioni cliniche all’impiego della capsula endoscopica -. Si è visto, infatti, che la metodica garantisce un risparmio di risorse nelle cure successive del paziente perché la diagnosi è più precisa ed accurata. Siamo, quindi, alla ricerca di un consenso da parte dei responsabili politico-amministrativi».

Una delle indicazioni della capsula endoscopica è nella diagnosi dei casi più gravi di malattia di Crohn, che in Italia colpisce circa 100-120 mila persone con una localizzazione in almeno 1 paziente su 2 nell’intestino tenue.

Si tratta di una metodica di grande importanza per il Crohn, soprattutto quando ci sono sintomi suggestivi per la presenza della malattia, ma la colonscopia e la gastroscopia risultano negative – afferma Maurizio Vecchi, Professore di Gastroenterologia e Direttore dell’UO di Gastroenterologia ed Endoscopia della Fondazione Ca’ Granda Policlinico di Milano –. In questi casi, per lo studio del tenue, si potrebbero eseguire l’entero-tac e l’entero-risonanza, ma la prima dà radiazioni importanti, l’altra può creare problemi di claustrofobia. Inoltre, la capsula è molto più capace di individuare lesioni iniziali come erosioni ed ulcere, mentre gli esami TC e RM identificano solo le lesioni che interessano tutto lo spessore della parete intestinale.