Perché per la responsabilità medica le compagnie offrono solo polizze con claims made?

Nell’approcciare il mondo delle polizze assicurative della responsabilità sanitaria, molto spesso ci si trova a dover fare i conti con terminologie di natura prettamente tecnico-assicurativo incomprensibili ai più.

Tra i tanti termini tecnici in cui, prima o poi, ogni sanitario incappa leggendo le condizioni di polizza vi è certamente quello della c.d. clausola claims made. Tale clausola risulta infatti ormai da anni inserita in tutte le polizze di RCT degli esercenti la professione sanitaria.

In considerazione di ciò, in questa sede, potrebbe pertanto risultare utile comprendere per quali ragioni, in primis, le compagnie e, successivamente, anche lo stesso Legislatore, con la Legge n. 24/2017 (c.d. L. Gelli Bianco), abbiano scelto di optare per questa specifica e peculiare soluzione contrattuale, in alternativa a quella tradizionale di cui all’art. 1917 c.c..

Loss occurrence e claims made

Tralasciando ogni richiamo alle annose discussioni in giurisprudenza e dottrina in ordine alla “legittimità” e “meritevolezza” della claims made (ex multis, Cass. S.U. n. 9140/2016 e S.U. n. 22437/2018), in quanto superate, quantomeno nell’ambito del contenzioso sanitario, dall’espressa previsione normativa introdotta con l’art. 11 della citata Legge n. 24/2017, cerchiamo quindi, innanzitutto, di chiarire in che cosa consista tale regime.

Al riguardo, occorre precisare che, di regola, le polizze della responsabilità civile verso terzi possono essere assoggettate a due diversi regimi assicurativi:

• quello tradizionale, di cui all’art. 1917 c.c., della c.d. loss occurrence che delimita l’operatività della garanzia assicurativa alle richieste di risarcimento per fatti verificatisi nel periodo di validità della polizza, indipendentemente dal momento in cui essi vengano denunciati. In questo caso, il “sinistro” coincide con il “fatto”, inteso come il “comportamento colposo” causa della successiva richiesta risarcitoria. Per ritracciare dunque la polizza operativa sulla quale denunciare il “sinistro”, l’assicurato dovrà ripercorrere, a ritroso, le diverse polizze di RC contratte negli anni, sino ad arrivare a quella vigente in coincidenza con la data del “fatto”.
• quello della c.d. claims made (letteralmente, “a richiesta fatta”) che delimita invece l’operatività della garanzia assicurativa alle richieste di risarcimento avanzate nei confronti dell’assicurato e da questi comunicate all’assicuratore, per la prima volta, nel periodo di vigenza della polizza, anche se la condotta lesiva e il danno conseguente si siano verificati in un periodo precedente a quello di vigenza della polizza. In questo senso, il “sinistro”, nella sua accezione tecnico-assicurativa, coincide con la formale richiesta di risarcimento presentata dal terzo danneggiato, nel corso di operatività della garanzia, e non con il fatto che abbia dato origine alla responsabilità.

Per effetto di questo regime, la compagnia assicurativa sarà dunque tenuta ad indennizzare i soli “sinistri” che siano stati formalmente denunciati all’assicurato dal terzo danneggiato, nel periodo di efficacia della polizza. Ogni richiesta risarcitoria successiva sarà esclusa dalla copertura.

Quanto alla commissione del fatto che abbia dato origine alla richiesta risarcitoria, il regime in oggetto prevede, di solito, un periodo di retroattività, che può essere illimitato ovvero limitato (attualmente, la Legge n. 24/2017 ha disposto obbligatoriamente un periodo di retroattività decennale).

Il passaggio dal regime della loss occurrence alla claims made

Da un punto di vista operativo, va osservato che, inizialmente, tutte le polizze di RCT sanitaria, sia delle strutture sia degli esercenti, risultavano regolate dal regime della loss occurrence.

Negli anni, tuttavia, a causa dell’aumento del numero dei risarcimenti in ambito sanitario e l’impossibilità di prevederne l’entità, trattandosi di un sistema long tail, le compagnie si sono trovate a sottostimare i reali costi del rischio sottoscritto. Questa errata tariffazione delle coperture e le ingenti perdite in termini economici che ne sono conseguite hanno reso quindi necessaria una revisione dei tradizionali modelli contrattuali, ormai inconciliabili con l’evoluzione del settore.

È dunque proprio al fine di adottare un regime contrattuale più rispondente alle esigenze di sostenibilità dell’assicurazione che – a partire dagli anni 2000 – le compagnie hanno scelto di passare dal regime della loss occurrence a quello della claims made.

Dal punto di vista della compagnie, questa scelta ha permesso di circoscrivere il periodo di esposizione, permettendo altresì di valutare in maniera più coerente il rischio, sia in ragione delle caratteristiche dell’assicurato, sia in ragione dell’andamento della giurisprudenza, calcolando, di conseguenza, un congruo premio.

I vantaggi

Dal punto di vista degli assicurati, tale cambiamento ha avuto il vantaggio di garantire un continuo adeguamento/aggiornamento dei massimali alle nuove tendenze giurisprudenziali ed ha evitato le criticità correlate alla mancata copertura del sinistro, per intervenuta uscita dal mercato della compagnia ovvero per insolvenza della stessa. D’altro canto, però, il passaggio, da una polizza con regime di loss occurrence ad una polizza con regime di claims made a retroattività limitata, ha potenzialmente esposto l’assicurato ad una mancata copertura per il periodo non ricompreso né dalla nuova polizza né dalla vecchia polizza in loss occurrence. Per questo aspetto, occorre pertanto prestare particolare attenzione in sede di sottoscrizione della polizza.

Con l’affermazione del sistema della claims made, anche a livello normativo nel 2017 con la L. n. 24/2017, il Legislatore ha quindi voluto confermare la scelta attuata dalle imprese di assicurazione, assecondando così la necessità delle compagnie assicurative di tariffare correttamente il rischio ed evitando le criticità del passato legate all’utilizzo del diverso sistema della loss occurrence, mal conciliabile con la natura “lungolatente” dei rischi sanitari.

Con la previsione di una retroattività e di una garanzia postuma decennali che garantissero anche gli eventi più datati, anche se denunciati dopo la cessazione definitiva dell’attività professionale (art. 11 – L. n. 24/2017), il Legislatore ha voluto inoltre assicurare maggiori tutele per i sanitari e, correlativamente, maggiori garanzie di effettività dei risarcimenti anche per i pazienti danneggiati.

Avv. Cristina Lombardo Foro di Milano
Avvocato operante nell’ambito della RC medica
Master Universitario di II Livello in Management della Responsabilità Sanitaria

Dott. Attilio Steffano
Presidente Assimedici e CEO HSM

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