Sanità pubblica e sanità privata, quale futuro per l’Italia?

Il Sistema sanitario nazionale è veramente un’eccellenza oppure no? Per rispondere a questa domanda, abbiamo parlato con Americo Cicchetti, membro della Commissione del Ministero della Salute per la valutazione costi e programmazione delle tecnologie nel Ssn dal 2010 e contributor eccellente dell’Osservatorio europeo sui sistemi sanitari dell’OMS.

Ma intanto, per avere una bussola sulle proporzioni attuali, è utile ricordare che il nostro SSN dispone di circa 191 mila posti letto per degenza ordinaria, di cui il 23,3% nelle strutture private accreditate. I reparti direttamente collegati all’area dell’emergenza dispongono per il complesso degli istituti pubblici e privati accreditati di 5.090 posti letto di terapia intensiva (8,42 per 100.000 ab.), aumentati ad oltre 6.458 mila con il Decreto Rilancio (ma ne mancano altri 2 mila circa).

La sanità pubblica che modello sta perseguendo? 

«Il nostro è un servizio sanitario nazionale pubblico, uno dei pochi rimasti al mondo, non c’è una chiara tendenza verso una modifica di questo assetto. È cresciuta leggermente la spesa privata, ma è una spesa privata pura, non basata sull’intervento di assicurazioni, tant’è che la quota intermediata della spesa sanitaria in Italia è veramente ridotta. Sul 30% di spesa privata, una quota minimale che è intorno al 10% (di questo 30%) è intermediata dalle assicurazioni. Credo che questo modello continuerà ad essere sostenibile e forse l’emergenza Covid avrà effetti economici, e darà la possibilità di reinvestire sul Servizio Sanitario Nazionale».

È corretto dire che il pubblico ha mantenuto per sé prestazioni ad alta complessità e bassa redditività mentre il privato investe poco ma introita molto, tranne qualche eccezione?

«Non sono così sicuro del fatto che il privato investa poco e introita molto, perché comunque lavorare nel settore salute implica requisiti di accreditamento dal punto di vista organizzativo, tecnologico e infrastrutturale sempre importanti. Il limite del nostro sistema pubblico-privato è che il privato svolge delle attività che vengono svolte anche dal pubblico, quindi io posso andare in una struttura privata pagando privatamente oppure attraverso la mia assicurazione e ricevere una prestazione che è già prevista nei livelli essenziali di assistenza pubblici. Il punto sarebbe invece proprio differenziare il ruolo del privato, che svolge prestazioni diverse. Oggi invece quello che vediamo è che i privati riescono a fare prestazioni che fa anche il sistema pubblico ma in maniera più efficiente, e questo crea più margini di profitto rispetto a quello che può essere invece il costo della medesima prestazione da parte del sistema pubblico».

Quale scenario di convergenza prefigura la crescita della presenza delle assicurazioni in ambito sanitario?

«La presenza delle assicurazioni è una crescita molto lenta e a questi ritmi in realtà non vedo un cambiamento di scenario. Tra l’altro la crescita della presenza delle assicurazioni in un contesto in cui la quota di mercato assicurativa è estremamente ridotta non potrebbe che portare un vantaggio dal punto di vista economico perché oggi la maggior parte delle persone non fa altro che tirar fuori di tasca propria dei soldi per pagare alcuni trattamenti che se avesse invece una assicurazione privata potrebbe spalmare grazie al sistema assicurativo. La crescita della copertura assicurativa privata non va di pari passo rispetto a quella che è la crescita della spesa privata pura, cioè di quella fetta di out-of-pocket, cioè spesa di tasca propria, e questo è un problema perché poi alla fine i cittadini pagano molto di più quelle prestazioni che non ottengono dal sistema pubblico».

Le liste d’attesa sono un problema di percezione o reale? 

«Quello delle liste d’attesa è un problema reale, non è una semplice percezione. Esistono delle differenze colossali tra regione e regione, e molto dipende dalla capacità di gestione delle liste d’attesa in alcuni contesti. Soprattutto nelle regioni del centro nord: Emilia-Romagna, Veneto, Lombardia stanno adottando dei modelli di gestione delle liste d’attesa molto efficienti che riguardano sia il lato della domanda, per utilizzarla e renderla più appropriata, che il lato dell’offerta. Mentre in altri contesti il tema non è affrontato, e quindi semplicemente le persone aspettano. È proprio in quei contesti che poi le persone scelgono di andare magari in un privato convenzionato o non convenzionato, spendendo qualcosa in più. Questa cosa rende inefficace il sistema sanitario pubblico ed è iniquo per i cittadini».

Il privato convenzionato sta crescendo e si espande. Questo erode il servizio pubblico o crea un binario a doppio vantaggio, per i cittadini?

«Il privato convenzionato sta crescendo, anche se non con un ritmo particolarmente sostenuto. Il privato convenzionato, quindi quello accreditato, di fatto più che occupare gli spazi che prima aveva il pubblico dovrebbe differenziare l’offerta. Quando si riesce a creare una competizione virtuosa tra pubblico e privato ne beneficiano tutti, soprattutto il cittadino. Se invece questa competizione non si genera e quindi il sistema pubblico non riesce a controllare e a governare il privato, a guadagnarci sono le strutture private. Quindi, alla fine, la responsabilità deve ricadere sempre sul sistema pubblico, che da un lato produce i servizi ma dall’altro li deve saper comprare da privati accreditati “controllandoli”. La maniera più opportuna è quella di evitare comportamenti opportunistici del privato, che purtroppo ci possono essere».

La sanità integrativa che ruolo ha, rispetto al pubblico?

«La sanità integrativa non sta svolgendo il suo ruolo, quello atteso, ovvero di integrazione. Spesso i fondi integrativi danno copertura a prestazioni sanitarie che rientrano già nei LEA –  livelli essenziali di assistenza -, quindi non svolgono quel ruolo sinergico che ci si sarebbe aspettati».

Perché esiste una doppia percezione “contraddittoria” del SSN? Mi spiego: la prima è che il nostro sistema sanitario sia di qualità e tra i migliori al mondo, la seconda percezione è che le liste d’attesa rendano questo servizio scarsamente appetibile, tanto che oltre circa il 15% degli italiani rinuncerebbe alle cure. È così?

«La percezione è oggettivamente contraddittoria, ma attenzione: le differenze sono soprattutto da Regione a Regione. In alcune regioni la percezione che il SSN non riesca a dare risposte è molto più forte, e parlo delle regioni del centro-sud. In altri contesti invece la percezione è quella di un sistema sanitario che funziona e che dà risposte in tempi utili, come Emilia Romagna e Veneto. Sulla rinuncia alle cure, purtroppo non abbiamo indicazione chiare e nette sui numeri».

Gli investimenti previsti nelle prime fasi della manovra economica di ogni anno allocano risorse alla sanità che poi vengono sistematicamente decurtate alla firma finale della Legge di Bilancio. L’Italia investe il 6,5% del Pil in sanità, la Germania il 9,5%. Dopo il Covid cosa cambierà nella nuova manovra di bilancio?

«Intanto il confronto non è così immediato, perché nel 9,5% della Germania c’è anche una quota di spesa che è privata. Ad ogni modo che la nostra spesa su Pil sia abbastanza “limitata”  è certo. Cosa potrà cambiare dopo il Covid? Mi aspetto che non ci siano ulteriori tagli, ma che la “spesa” sul Pil possa andare oltre il 6,8% – 6,9% lo vedo improbabile».

I medici di base sono al collasso, ma così non si rischia di creare interventi scomposti di massa con code e inefficienze? Questo drena pazienti verso il privato?

«Lo standard di base è 1 medico di base ogni 1.500 abitanti, in linea con il fabbisogno di base. Non è al collasso, ma la medicina di famiglia è integrata male nel resto della rete dei servizi. Tutto è lasciato spesso alla buona volontà del singolo medico. Ci sono medici molto presenti, altri invece meno presenti. Il punto è che alcune Regioni hanno creato dei meccanismi per integrarli, per indirizzarli e anche per valutarne l’attività. Altre regioni, invece, fanno sì che operino come assoluti liberi professionisti, con grande variabilità rispetto a quello che fanno, sia nella loro disponibilità ma anche nell’efficacia dell’azione sul territorio. Lo abbiamo visto anche nel caso del Covid».

La prima ondata di Covid è stata distribuita equamente sul sistema pubblico e il privato? Oppure il pubblico ha avuto un carico maggiore?

«La distribuzione del carico tra il pubblico e il privato dipende molto dalla programmazione regionale, nel senso che sono state le regioni a chiedere il supporto, là dove l’hanno ritenuto opportuno, delle strutture private. Ci sono stati momenti dove strutture private, penso a Milano con il San Raffaele, avevano effettivamente un numero molto importante di pazienti. Pensi, ad esempio, al Gemelli di Roma che è stato il secondo Covid-Hospital attivato, dopo quello dello Spallanzani. Quindi è stata una decisione della regione. Certo è che la rete pubblica si è fatta carico prevalentemente del Covid, mentre i privati sono stati coinvolti, sì certo, però su indicazione delle regioni, quindi è sempre tutto dipendente dal sistema pubblico».

Perché il pubblico non è attrattivo per i sanitari? Anche se si fanno concorsi capita che vadano deserti. 

«La questione del pubblico e del privato, evidentemente, dal punto di vista della appetibilità per i giovani medici, è qualcosa di molto rilevante perché se i medici preferiscono il privato, soprattutto quello accreditato, ma anche il privato puro, è perché evidentemente trovano condizioni migliori dal punto di vista contrattuale. Ma, devo dire, anche molto spesso dall’organizzazione del lavoro. Ancora una volta però tutto questo dipende molto dal contesto regionale».

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