Conoscere il Pronto Soccorso per evitare il caos

Il Pronto Soccorso (PS) è la struttura organizzativa ospedaliera deputata all’effettuazione dell’attività diagnostica e terapeutica per i pazienti che accedono all’ospedale in condizioni di emergenza o urgenza. Garantisce inoltre percorsi specifici, l’osservazione breve, il trasporto protetto. È un servizio garantito 24 h/7 giorni.

Negli ultimi decenni ha subito uno sviluppo normativo e culturale tale da fargli assumere un ruolo centrale nel Sistema Sanitario Nazionale (SSN), divenendo un servizio in grado di affrontare tutti i gradi di emergenza, grazie anche all’evoluzione socio-culturale, architettonica, alla formazione del personale e alla definizione di percorsi strutturati.

FUNZIONI DEL PRONTO SOCCORSO

Il PS non è un servizio a sé stante, ma si inserisce in una rete complessa che include ospedale e territorio, e si caratterizza dall’avere molteplici funzioni:

• Punto di primo intervento (PPI): sono strutture distribuite sul territorio, che possono operare da 12 a 24 ore, finalizzate al trattamento di urgenze minori, alla stabilizzazione di assistiti complessi in vista del loro trasferimento a DEA (Dipartimento di Emergenza Urgenza e Accettazione) di livello superiore in grado di rispondere all’alta complessità. I PPI possono essere anche temporanei (p.e. manifestazioni di massa);

• Ospedale sede di Pronto Soccorso: struttura organizzativa ospedaliera deputata ad effettuare in emergenza-urgenza stabilizzazione clinica, procedure diagnostiche, trattamenti terapeutici, ricovero oppure trasferimento urgente al DEA di livello superiore di cura.

Bacino d’utenza: 80.000-150.000 abitanti. Tempo massimo percorrenza: 1 ora. Accessi annui: > 20.000;

• Ospedale sede di DEA di I Livello (spoke): come precedente, in più svolge funzioni di accettazione in emergenza urgenza, garantendo l’osservazione breve intensiva (OBI), la medicina di urgenza e continuità con i DEA di II Livello.

Bacino d’utenza: 150.00-300.000 abitanti. Accessi annui: > 45.000;

• Ospedale sede di DEA di II Livello (hub): come precedente, in più l’accettazione e il trattamento comprendono specialità di riferimento regionali o sovra regionali (p.e. neurochirurgia, cardiochirurgia, centro ustioni, centro trapianti, etc.).

Bacino d’utenza: 600.000-1.200.000 abitanti. Accessi annui: > 70.000;

• Presidio ospedaliero in zona particolarmente disagiata: presidi di base per zone particolarmente geograficamente disagiate, distanti più di 90 minuti dai centri hub o spoke di riferimento (o 60’ dai presidi di pronto soccorso).

MODALITÀ D’ACCESSO: IL TRIAGE

Il triage è “il primo momento di accoglienza e valutazione di pazienti in base a criteri definiti che consentano di stabilire la priorità di intervento” (Atto di Intesa Stato Regioni, 1996). È un processo dinamico, rapido (entro 5’), il cui scopo è volto a garantire che l’utenza riceva cure appropriate alle necessità di quel momento: sulla base di criticità evidenti o riferite, segni clinici e sintomi, al rischio evolutivo e alle risorse disponibili, viene assegnata una priorità di presa in carico assistenziale.

Tale funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato, e che opera una valutazione secondo precisi protocolli.

Si possono distinguere tre modalità di triage:

• telefonico: svolto dalla centrale operativa del 112 o 118;
• sul posto: dall’équipe di soccorso sul luogo di intervento;
• di PS (o “di bancone”): all’interno del presidio

A livello nazionale sono definiti cinque codici di priorità (Linee di indirizzo nazionali sul Triage Intraospedaliero, 2019) e relativi tempi massimi di attesa per l’accesso ai trattamenti, tuttavia sono possibili delle variazioni a livello regionale (p.e. adozione codice numerico anziché colori; colore diverso nella codifica per colori; etc.).

In merito al triage, alcune tra le domande più frequenti poste dall’utenza sono:

• il codice di accesso corrisponde alla gravità? Dipende: il triage genera una priorità di accesso alle cure, mentre la valutazione successiva (presa in carico infermieristica, visita medica, esami ematici, indagini diagnostiche, consulenze, monitoraggio, etc.) permette la corretta formulazione del giudizio di gravità clinica del caso. Sono due momenti diversi con tempi, strumenti e modalità differenti: p.e. si può accedere con un codice ad alta priorità ed effettuare una serie di accertamenti con esito negativo per patologia/gravità;
• il codice di accesso corrisponde alla priorità di arrivo? No, in quanto la priorità è determinata da condizioni cliniche, rischio evolutivo e risorse a disposizione. Tuttavia, durante l’attesa, l’utente viene rivalutato dall’infermiere di triage per monitorare l’evoluzione clinica secondo precise tempistiche che variano a seconda del codice di priorità;
• chi arriva in ambulanza ha una priorità maggiore? No, la priorità è determinata da quanto detto finora, non dal mezzo di arrivo; p.e. un utente può accedere al PS in ambulanza ed essere poi valutato con un codice colore a bassa priorità (p.e. per cambiamento condizioni cliniche), pertanto seguirà modalità e tempistiche del codice assegnato; viceversa, un utente può accedere con mezzi propri, anche autonomamente, al PS e ed essere valutato con un codice colore ad alta priorità per via delle condizioni cliniche o evolutive.

Il personale infermieristico che svolge la funzione di triage, oltre a dover essere in possesso di alcuni prerequisiti (esperienza in PS, altri corsi di primo soccorso) è adeguatamente formato partecipando a corsi specifici e svolgendo un periodo di affiancamento a personale esperto.

PERCORSI DI PRESA IN CARICO

L’utenza che accede in PS ci caratterizza per la variabilità della casistica clinica, pertanto la risposta operativa è altrettanto eterogenea per quanto riguarda procedure, figure professionali coinvolte, competenze richieste.

Ciò detto, ogni accesso in PS principalmente può esitare in:

• dimissione a domicilio;
• ricovero in reparto di degenza;
• osservazione breve intensiva per un numero di ore, variabile tra regioni e aziende, dopo la quale la conclusione è comunque ricovero o dimissione.

Tuttavia, all’interno del PS sono presenti vari percorsi o risposte assistenziali, anche qui con differenze regionali e aziendali, sono:

• fast-track: per urgenze codificate minori al triage, rientranti in precisi protocolli e di pertinenza mono specialistica (p.e. oculistica, odontoiatrica, ginecologica, etc.) permettono di inviar l’utente direttamente dallo specialista;
• PS pediatrico: a sé stante o attraverso il PS generale, in genere fino al compimento del 14°- 16° anno;
• PS ostetrico-ginecologico: a sé stante o attraverso il PS generale, per patologie correlate allo stato di gravidanza o prettamente ginecologiche;
• Percorsi con priorità relativa (accesso prioritario a parità di codice colore): anziani fragili, utenti potenzialmente fragili, casi di violenza di genere, sono casistiche definite da parametri e protocolli ben precisi, e per cui si attiva un’attesa protetta.

COSTI: QUANDO E PERCHÉ SI PAGA, E QUANDO NO?

Le prestazioni erogate in PS possono essere soggette o meno alla compartecipazione alla spesa sanitaria (ticket), che comprende una quota fissa ed una variabile (in base agli accertamenti svolti), con variabilità regionale rispetto agli importi e alle esenzioni (link del Ministero della Salute).

Il pagamento del ticket non è previsto per i minori di 14 anni, per gli utenti che hanno avuto accesso con grado di priorità diverso da bianco (o codice numerico corrispondente), per coloro che vengono ricoverati (reparto di degenza o OBI), per alcuni casi d’accesso in codice bianco (p.e. vitime di violenza di genere, infortuni sul lavoro, etc.); va puntualizzato che anche gli esenti potrebbe pagare laddove vi sia un abbandono volontario del PS prima del termine degli accertamenti.

Devono invece rimunerare l’importo previsto gli utenti che hanno avuto accesso con codice di priorità bianco (o codice numerico corrispondente) che non vengono ricoverati.

CRITICITÀ

Il sovraffollamento è la problematica principale, nonché attuale e di risoluzione non immediata, che affligge il PS, tanto a livello nazionale quanto internazionale. Solo in Italia, nell’ultimo decennio gli accessi in PS sono aumentati del 3-5%, spesso con codici di priorità minori: nel 2019 e nel 2020 sono stati registrati, sul totale degli accessi, rispettivamente il 14.82% e il 12.80% di codici colore bianco.

A prescindere dalle cause, il sovraffollamento ha ricadute:

• sull’utenza, per l’aumento dei tempi d’attesa, di conseguenza vi è un rischio di peggioramento delle condizioni cliniche di accesso, così come accrescimento di insoddisfazione e allontanamenti volontari (anche verso altri PS);
• sugli operatori, che possono sentirsi impotenti e demotivati, specie quando vittime di violenza fisica e/o verbale da parte dell’utenza, e peggiorare la performance;
• sul sistema per i costi.

EDUCAZIONE PER IL BUON FUNZIONAMENTO

La rete territoriale dispone di risorse quali il medico di base, il pediatra di libera scelta, la guardia medica (servizio di continuità assistenziale notturno e h 24 festivo), le medicine integrate, le centrali di assistenza domiciliare infermieristica.

Esempi di problematiche che non troverebbero risposta presso un PS possono essere:

• saltare l’attesa di una visita specialistica non urgente;
• farsi prescrivere una ricetta o un certificato;
• fare controlli non urgenti per fare più velocemente;
• per non pagare;
• perché esenti (velocizzare tempi).

L’efficacia e l’efficienza del servizio passa dalle scelte del singolo: utilizzare in maniera consapevole e appropriata il PS evita disservizi a utenti e operatori.

Articolo a cura del dottor MATTEO SIMIONI – Infermiere

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BIBLIOGRAFIA

• Ministero della Salute (www.salute.gov.it)
• Decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992, “Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza”
• Conferenza Stato-Regioni del 07 Febbraio 2013, Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano sul documento recante: “Linee guida di indirizzo per la riorganizzazione del sistema di emergenza urgenza in rapporto alla continuità assistenziale”
• Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 12 gennaio 2017, “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502.”
• Agenzia Nazionale per i servizi sanitari regionali 20 Dicembre 2021, “Report analisi accessi in Pronto Soccorso”
• Siti sanitari regionali di: Emilia Romagna, Lombardia, Toscana, Veneto.
• Il DEA rappresenta un’aggregazione funzionale di unità operative che mantengono la propria autonomia e responsabilità clinico-assistenziale, ma che riconoscono la propria interdipendenza adottando un comune codice di comportamento assistenziale, al fine di assicurare, in collegamento con le strutture operanti sul territorio, una risposta rapida e completa. I DEA afferiscono a due livelli di complessità, in base alle Unità operative che li compongono: DEA di I livello e DEA di II livello. (Ministero della Salute)