Come garantire il cambiamento culturale e organizzativo per la piena attuazione della presa in carico
I nostri sistemi sanitari sono chiamati a prendersi cura di una crescente quota di soggetti affetti da patologie croniche, spesso multiple e associate a condizioni di vulnerabilità sanitaria e sociale, che affrontano processi assistenziali complessi che vedono molteplici attori, e un alto rischio di frammentazione delle cure.
La presa in carico è una strategia per ricomporre in processi integrati centrati sulla persona malata, silos assistenziali articolati sulla patologia, valorizzando l’assistenza territoriale come riferimento primario del soggetto nel suo luogo di vita, rispetto ad una visione ospedalo-centrica tipica dell’assistenza alle patologie acute.
La presa in carico si fonda su un cambiamento culturale, che coinvolge professionisti e operatori a tutti i livelli. Garantisce la continuità assistenziale longitudinalmente, nel tempo e nelle transizioni fra luoghi (domicilio/ospedale) e livelli di cura (cure primarie/specialistiche) realizzando il coordinamento e l’integrazione multiprofessionale e multidisciplinare per una risposta personalizzata ai bisogni.
Per il malato cronico la presa in carico si declina nei domini clinico e organizzativo. Gli obiettivi clinici includono la classificazione individuale del rischio di progressione e l’identificazione precoce delle recidive di malattia, la ricomposizione e l’integrazione delle prescrizioni terapeutiche e diagnostiche per il singolo, la condivisione con il paziente del suo piano di trattamento per sostenerne l’aderenza al percorso di cura.
Questi aspetti richiedono tipicamente l’integrazione dell’assistenza primaria con la consulenza specialistica, con intensità modulata da gravità e complessità del quadro clinico e dall’esigenza di prestazioni tecnologiche.
Un utile strumento per facilitare la convergenza dei professionisti per un’assistenza centrata sulla persona è la costruzione di percorsi-tipo, i cosiddetti PDT, che delineano chi fa che cosa, quando e con che obiettivo. Il sempre più frequente sovrapporsi di due o più cronicità in uno stesso soggetto delineano nella multimorbilità, la sfida che lo strumento del PDTA, confinato in una singola patologia, non può compiutamente affrontare. Nel contesto della multimorbilità è quindi preziosa la relazione di cura con i medici di assistenza primaria caratterizzata da longitudinalità, prossimità al luogo di vita e facilità d’accesso, in un ruolo di regia.
Sul fronte organizzativo, la presa in carico è un approccio sistemico che ha lo scopo di migliorare l’accessibilità ai servizi, attraverso l’adeguata programmazione delle risorse professionali e strumentali in relazione alla prevalenza e complessità delle malattie croniche in un determinato contesto locale.
Il malato non è soggetto passivo in questo processo. Garantire l’empowerment del paziente è missione integrale alla presa in carico: gli interventi devono essere progettati per favorire la formazione all’autocura, valorizzando le risorse personali e le capacità di autogestione.
Fondamento programmatorio della presa in carico e corollario per la valutazione della sua efficacia è lo studio dei dati provenienti dai flussi informativi del SSN. Risulta cruciale, infatti, per ricostruire determinanti di salute, consumi sanitari, aderenza terapeutica ed esiti attraverso l’interconnessione dei sistemi informativi.
Un sistema di sorveglianza territoriale informatizzato serve a definire le dimensioni di un dato problema di salute all’interno delle comunità, sviluppare attività preventive, individuare proattivamente i soggetti a maggior rischio di recidive e progressione di malattia, pianificare le azioni cliniche necessarie, verificarne l’impatto e progettare strategie d’intervento centrate sui profili di rischio.
Nei modelli organizzativi di presa in carico la telemedicina, attraverso piattaforme digitali e dispositivi medici digitali opportunamente connessi, può migliorare l’efficacia e l’efficienza dell’erogazione dei servizi, l’operatività di team multidisciplinari. In particolare, in tutti quei contesti in cui la complessità del bisogno assistenziale o l’intensità di cura richiedano la collaborazione ed il coordinamento tra diversi professionisti sanitari e con i servizi sociali, facilitando l’integrazione e la continuità delle cure, e migliorare l’esperienza di cura per gli assistiti.
Il DM 77/2022 ha incardinato nella riforma dell’assistenza territoriale processi e strumenti della presa in carico in una serie di strutture in attuazione della Missione 6 PNRR.
La Casa della Comunità è il setting privilegiato per la gestione dei percorsi assistenziali ai pazienti cronici. La Centrale Operativa Territoriale (COT) è lo strumento organizzativo di raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali. La COT coordina le transizioni di cura utilizzando un sistema informatico composto da un cruscotto di gestione che poggia sulla mappatura aggiornata di tutti i servizi della rete territoriale ed ospedaliera, l’accesso agli archivi di presa in carico e un sistema di notifiche.
I progetti di piattaforme gestionali e telemedicina da realizzare con le risorse rese disponibili dal PNRR consentiranno di sostenere pienamente il cambiamento culturale e organizzativo volto alla piena e distribuita attuazione della presa in carico.
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