L’appello dei pazienti con porpora trombotica trombocitopenica acquisita alle istituzioni

«Luglio 1924. Eli Moschcowitz descrive per la prima volta i sintomi di una patologia, fino ad allora sconosciuta, osservati in una ragazzina di 16 anni. Si tratta della porpora trombotica trombocitopenica, una malattia autoimmune della coagulazione del sangue divenuta poi nota negli anni anche come Sindrome di Moschcowitz. Da qui la nostra richiesta di istituire una Giornata Nazionale dedicata alla patologia, per far conoscere e formare l’opinione pubblica e i clinici, da far ricadere proprio nel mese di luglio, a partire dal prossimo anno». È questa la richiesta portata da Massimo Chiaramonte, Presidente Associazione Nazionale Porpora Trombotica Trombocitopenica APS (ANPTT), nel corso di un tavolo istituzionale organizzato oggi da Osservatorio Malattie Rare, in collaborazione con la realtà associativa, e realizzato grazie al contributo non condizionante di Sanofi Genzyme.

La porpora trombotica trombocitopenica può essere di due tipi: la forma ereditaria, che colpisce circa il 5% dei pazienti, e la forma acquisita, la più comune, che riguarda il restante 95%. La forma acquisita (aTTP), che non è presente fin dalla nascita e si manifesta più avanti nel corso della vita, è comunque una malattia ultra-rara con un’incidenza di 1-6 casi su un milione all’anno. Colpisce maggiormente le donne rispetto agli uomini, nella proporzione di 3:1, e i pazienti in genere sono giovani: l’età media alla diagnosi è di circa 40 anni.

«Si tratta di una malattia caratterizzata da manifestazioni acute che devono essere gestite con un intervento tempestivo: l’attuale tasso di mortalità è di circa il 20% nonostante il trattamento standard – ha affermato Valerio De Stefano, Professore Ordinario di Ematologia presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma e Direttore U.O.C. Servizio e DH di Ematologia, Policlinico Agostino Gemelli di Roma – . Ogni paziente con aTTP è diverso e può manifestare una vasta gamma di sintomi, sfortunatamente non specifici e non chiaramente indicativi di una forma di microangiopatia trombotica piuttosto che un’altra. Inizialmente molti pazienti possono accusare disturbi generali come febbre o malessere, successivamente mal di testa, confusione, disturbi della vista, dolore toracico, affaticamento, disturbi della funzione renale. Possono presentarsi, inoltre, sanguinamenti dalle gengive o dal naso, ecchimosi cutanee o numerose piccole manifestazioni emorragiche denominate petecchie (porpora); nei casi più gravi si arriva a convulsioni o coma. Anche le alterazioni di laboratorio sono varie e per molti versi non specifiche (anemia, piastrinopenia, aumento LDH, aumento creatinina)». Nel corso della vita gli episodi di porpora trombotica trombocitopenica possono essere singoli oppure ripetuti: circa il 20% dei pazienti sperimenta un nuovo episodio entro un anno dal primo, ma un nuovo attacco può verificarsi anche dopo anni dall’evento precedente.

È evidente, allora, quanto sia importante per un paziente ricevere una diagnosi precoce e corretta. «La diagnosi di aTTP si basa sul sospetto clinico per la comparsa di segni e sintomi suggestivi e sulla presenza di alterazioni agli esami del sangue, in particolare la piastrinopenia e l’anemia con riscontro di globuli rossi frammentati, detti schistociti, all’osservazione dello striscio di sangue periferico al microscopio ottico. Per la conferma diagnostica è necessario eseguire test che valutino il livello di attività dell’enzima ADAMTS13 e la presenza dei suoi anticorpi inibitori» ha spiegato Luana Fianchi, U.O.C. Ematologia e Trapianto di cellule staminali emopoietiche, Policlinico Agostino Gemelli di Roma, nel corso dell’evento. Alla questione diagnosi, ha precisato Fianchi, è legata quella dell’individuazione del Percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) più giusto – strumento che permette la contestualizzazione di linee guida e raccomandazioni scientifiche nella pratica clinica e assistenziale di uno specifico territorio – verso cui indirizzare i pazienti con porpora trombotica trombocitopenica acquisita. Una necessità messa in evidenza più volte, così come quella di «inserire il test ADAMTS13 nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) fermi al 2017, affinché ci sia un accesso uniforme e non discriminante su tutto il territorio alla diagnosi e alla cura», ha aggiunto De Stefano. Non è un caso che, per comprendere l’impatto della patologia sulla vita dei pazienti, l’Associazione Nazionale Porpora Trombotica Trombocitopenica APS abbia di recente avviato con IQVIA uno studio per capire la frequenza e i costi dei follow-up dei pazienti per gli ospedali e grazie al quale è stata data voce a 74 pazienti distribuiti sul territorio nazionale. Dalla ricerca emerge infatti l’importanza dell’urgente implementazione delle raccomandazioni contenute nelle linee guida italiane recentemente pubblicate:

• “il dosaggio di ADAMTS13 è ritenuto un test essenziale in ogni paziente con sospetta PTT e il prelievo va eseguito prima dell’inizio della procedura di plasmaferesi”: ma solo 1 paziente su 2 ricorda di averlo eseguito prima dell’inizio della procedura e solo 1 paziente su 3 ha avuto l’esito del test entro 72h (il tempo medio di refertazione per un episodio acuto è stato di 21 giorni);
• “il monitoraggio clinico dei pazienti con diagnosi di PTTi deve essere eseguito mediante dosaggio periodico dell’attività ADAMTS13. Nei pazienti in remissione di PTTi il dosaggio deve essere eseguito mensilmente per i primi 3 mesi, successivamente ogni 3 mesi nel primo anno e ogni 6-12 mesi se stabile”: solo 7 pazienti su 10 hanno ricevuto il dosaggio ADAMTS13 in fase di follow-up e solo 1 paziente in follow-up su 4 ha avuto l’esito del test entro 72h (il tempo medio di refertazione nella fase di monitoraggio è stato di 26 giorni che salgono a 41 giorni per i pazienti seguiti fuori dalla regione di residenza).

È chiaro, dunque, che sia in acuto che in follow-up i tempi di refertazione in alcuni casi sono eccessivamente dilatati e diversi pazienti ricorrono a controlli fuori regione per non dover sostenere il costo oneroso del test (i risultati completi della ricerca verranno resi disponibili sul portale dell’associazione ANPTT). «Si rende necessario divulgare le linee guida in maniera capillare a tutta la comunità scientifica per garantire per quanto possibile una presa in carico del paziente equa in tutto il territorio nazionale» ha sottolineato Chiaramonte.

Oltre all’apertura di un dialogo stabile e costruttivo con le istituzioni per sensibilizzare sui bisogni ancora insoddisfatti – sia a livello sanitario che sociale – tanto dei pazienti quanto dei loro caregiver, l’evento è stato anche l’occasione per fare il punto sui trattamenti attualmente disponibili. Le forme gravi di aTTP, infatti, possono essere trattate con il plasma-exchange, una tecnica trasfusionale che consiste nella sostituzione del plasma del paziente con quello di donatori. A questa procedura si possono associare trattamenti con farmaci corticosteroidei o immunosoppressori, e in alcuni casi si può intervenire con l’asportazione della milza. Solo di recente si è resa disponibile una nuova terapia mirata sull’adesione piastrinica e sulla conseguente formazione e accumulo dei micro-coaguli che causano trombocitopenia grave, ischemia tissutale e disfunzione d’organo nella porpora trombotica trombocitopenica acquisita.

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