«Vaccini anti-Covid e acquisti in sanità, ecco i problemi degli approvvigionamenti»

«L’approvvigionamento dei vaccini, sia Pfizer che Moderna, fa riferimento ad un accordo siglato a livello comunitario in base al quale sono state stabilite le dosi da assegnare ad ogni singolo Paese. Questo è uno degli elementi di complicatezza dell’attuale fase». Al telefono, sentito da Sanità Informazione, c’è il professor Francesco Saverio Mennini, economista, docente di Economia Sanitaria all’Università di Roma Tor Vergata. Con lui abbiamo discusso di alcune questioni chiave nel funzionamento economico e finanziario dei moderni sistemi sanitari.

«Il sistema degli approvvigionamenti e degli ordinativi in sanità funziona a macchia di leopardo a seconda dei beni e dei servizi di cui parliamo – ci spiega il professor Mennini -. Ci sono forniture che vengono acquistate e distribuite in maniera molto efficiente e altre che, purtroppo, sono caratterizzate da maggiori difficoltà, legate, molto spesso, a una serie di problematiche da ricondursi ai sistemi e alle regole di acquisto, ai bandi di gara e altro; come sappiamo, ci sono poi dei forti rallentamenti e differenze da regione e regione. C’è da dire che una pianificazione degli acquisti così come descritta nel nuovo codice degli appalti, se fosse applicato correttamente, consentirebbe alle organizzazioni di individuare e programmare le richieste di acquisto».

Però il tema delle disponibilità di bilancio è spesso insuperabile…

«Non è proprio così. Dobbiamo ricordare che non sempre il prezzo rappresenta il costo reale del bene e che abbiamo a disposizione tante tecnologie che hanno un prezzo sì più elevato della media ma garantiscono, allo stesso tempo, dei benefici incrementali (in termini di efficacia e di riduzione dei costi futuri) tali da essere complessivamente molto più convenienti di altre tecnologie che nominalmente hanno prezzi più bassi. I benefici si possono declinare in riduzione delle giornate di ricovero, miglioramento del livello di salute, riduzione della disabilità con conseguente riduzione dei costi indiretti (perdita di produttività e costi a carico del sistema previdenziale). Alla luce, però, di alcune ‘resistenze’ di carattere organizzativo e gestionale, affinché il processo sopra descritto possa incidere in maniera significativa è necessario superare alcune barriere che caratterizzano il nostro sistema sanitario. Tra queste, una delle più importanti è sicuramente rappresentata dall’approccio per ‘silos budget’, tanto a livello centrale che regionale e locale».

Ci spieghi cosa si intende.

«La valutazione dell’impatto delle tecnologie, in particolare dei farmaci e dei dispositivi, avviene spesso considerando esclusivamente i costi diretti: in questo modo, tecnologie più complesse vengono ritenute troppo dispendiose (in quanto si fa riferimento esclusivamente al prezzo), trascurando gli effetti che si vanno a determinare in altri comparti di spesa. Per le tecnologie più impattanti si dovrebbe ragionare invece in un’ottica più allargata, tenendo in considerazione non solo la spesa sanitaria ma anche quella sociale e previdenziale. Ce lo sta insegnando l’esperienza Covid-19: i costi diretti possono essere sì onerosi, ma quelli indiretti sono e saranno drammaticamente maggiori, in termini ad esempio di posti di lavoro persi, giornate di lavoro perse, nuove disabilità e conseguente onere a carico dell’INPS».

Diventa allora cruciale avere negli uffici amministrativi delle strutture sanitarie dei professionisti che siano in grado di maneggiare questi strumenti normativi e questi criteri.

«Certo. Nel momento in cui si devono fare acquisti in beni e servizi nel SSN, è necessario promuovere il criterio del cosiddetto technology assessment: bisogna andare a capire quale sia il costo opportunità rispetto ad altri beni o servizi, ovvero quanto mi potrebbe costare complessivamente rinunciare ad una tecnologia efficace, fra l’altro tenendo in considerazione il fatto che non tutti i beni o i servizi possono essere egualmente efficaci per tutti i pazienti. Per questo bisogna ragionare in ottica di rapporto costo/efficacia: e devo dire che negli ultimi anni questo tipo di pensiero si è sviluppato sempre di più. Molte figure professionali hanno seguito dei corsi, dei master, hanno costruito la loro formazione e nelle regioni e strutture sanitarie vi sono sempre più professionalità attrezzate. Il problema non sono gli operatori, è il contesto e la prospettiva di analisi».

Il problema diventa così quello dei criteri di verifica.

«Esatto. Se viene chiesto al decisore di rispettare pedissequamente vincoli di bilancio annuali e non calcolati sulla base del fabbisogno espresso, ecco che agli uffici verrà naturale impostare una logica basata sul criterio del prezzo anziché, come suggerito anche dal nuovo codice degli appalti, sulla logica dell’HTA e della costo-opportunità. Alla sanità servirebbe invece una programmazione di medio-lungo periodo, mentre le strutture sono vincolate dal bilancio dell’anno in corso: così però l’unità operativa viene poi valutata in base al rispetto di quel tempo e la si obbliga a fare delle scelte esclusivamente di breve periodo che, nello specifico del settore sanitario, non porteranno mai un livello efficiente. La prevenzione è l’esempio emblematico. Per impostare dei programmi di prevenzione efficaci ed efficienti c’è bisogno di importanti investimenti iniziali che vedranno manifestare i loro benefici solo nel medio-lungo periodo. Ma se si continua a seguire la logica del breve periodo, la prevenzione stessa verrà sempre vista come un costo anziché un investimento».

Torniamo così alla campagna vaccinale, che però è un tipico intervento che si esaurisce in qualche mese.

«E che però mostrerà i suoi effetti nel periodo medio-lungo. Se seguo la logica del vincolo di bilancio non sono disposto a investire oggi per avere un risultato fra cinque-dieci anni. Come poi dicevo, la prospettiva deve mantenersi strutturale: oggi sappiamo che portare sul territorio o a domicilio alcuni servizi permette di ridurre fortemente i costi».

Si è molto parlato in effetti in questi mesi di riforma del servizio sanitario in senso territoriale.

«Sì, l’emergenza Covid ha manifestato, con le dovute eccezioni, la carenza e la disorganizzazione dell’assistenza territoriale e domiciliare che rappresenterebbe uno strumento importante sul piano sanitario, ma anche un modo per ridurre i costi. Spostare importanti interventi assistenziali dall’ospedale al domicilio e sul territorio non solo permetterebbe di ridurre in maniera significativa i costi ma permetterebbe anche di fornire un’assistenza e degli interventi mirati alle singole esigenze del paziente. Migliorare, riorganizzare e ripensare l’assistenza territoriale e domiciliare nel SSN è a mio giudizio uno degli obiettivi principali sul quale andrebbero riversate delle ingenti risorse. Bisogna ricordare che il costo, in senso ampio, dell’assistenza ospedaliera è molto più elevato dell’assistenza territoriale: un paziente in ospedale ha maggior rischio di prendere infezioni, perde inoltre molte giornate di lavoro e quando esce dalla struttura ha bisogno di tutta una serie di servizi e prestazioni che impattano notevolmente sui costi totali di gestione».

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