Sindrome Cardio-Renale-Metabolica: un Osservatorio per convalidare i migliori modelli di prevenzione e presa in carico

Puntare i riflettori sulla sindrome Cardio-Renale-Metabolica, che in Italia affligge quasi 11,6 milioni di persone diagnosticate, e sull’importanza di adottare strategie di Population Health Management al fine di ridurne la diffusione e la progressione. Ma non solo: sottolineare l’importanza della prevenzione primaria/secondaria/terziaria nella rapida e corretta stadiazione dei pazienti CRM, mediante il sostegno di una forte attività di medicina di iniziativa. Studiare modelli organizzativi e operativi per la gestione multidisciplinare del paziente nella continuità ospedale-territorio-domicilio, con identificazione di attori, ruoli, leve e strumenti a ciò necessari in funzione dei diversi “cluster” di pazienti. Esplorare il valore dell’innovazione nelle cure primarie attraverso percorsi di change management e di sviluppo organizzativo specificatamente dedicati alla gestione della sindrome Cardio-Renale-Metabolica. Sono gli obiettivi di un incontro che si è tenuto nei giorni scorsi presso la Biblioteca del Senato, organizzato da Fondazione Charta, che ha visto creare un vero e proprio Osservatorio sulla sindrome CRM.

Tra gli 11,6 milioni di pazienti diagnosticati con questa condizione, 4,7 milioni presentano simultaneamente 2,5 fattori di rischio CRM: per il 79,6% sono ipertesi, per il 67% sono affetti da diabete di tipo 2, per il 44,4% da ipercolesterolemia, per il 40% da insufficienza renale e per il 19% da insufficienza cardiaca. Il grado di rischio è elevato, poiché il 72% dei pazienti non è a target pressorio, il 45% non lo è rispetto ai livelli di ipercolesterolemia, il 47% non lo è rispetto ai livelli di iperglicemia, il 33% dei pazienti affetti da insufficienza renale presentano una condizione almeno severa (KDIGO 3B, 4, 5) e così il 30% dei pazienti con insufficienza cardiaca (NYHA 3-4).

Tale complessità clinica comporta per questi pazienti, che presentano una età media di 73 anni, una complessità organizzativa significativa: con un tasso di ospedalizzazione cardiologica a 12 mesi pari al 25,7% e un consumo di 20,5 prescrizioni all’anno, a cavallo tra ospedale e territorio, si devono rivolgere a diversi Medici Specialisti e Ambulatori Diagnostici, oltre che al proprio Medico di Medicina Generale; con inevitabili difficoltà di accesso al Servizio Sanitario Nazionale, tanto che nel 29% dei casi il paziente rinuncia alle cure e 39% sostiene spese sanitarie privatamente. Il costo sanitario pubblico diretto di questi 11,6 milioni di pazienti è pari a quasi 37,1 miliardi di euro: di cui 19,5 per i 4,7 a maggiore complessità, cui è da aggiungere una spesa sanitaria out of pocket pari ad almeno altri 1,1 miliardi di euro dovuta al 31% di visite specialistiche e diagnostiche fatte in regime privato.

Considerando una stima di quasi 1,2 milioni di pazienti affetti da diabete di tipo 2 non ancora diagnosticati, di 2,3 milioni di pazienti affetti da insufficienza renale lieve-moderata (KDIGO 1-2) non ancora censiti, dato il contemporaneo innalzamento dell’età media della popolazione e delle condizioni di preobesità/obesità, è possibile prevedere un aumento estremamente significativo dei pazienti diagnosticati da qui al 2030, pari al 22%. Per fare fronte con efficacia alla sindrome CRM, al contempo salvaguardando la sostenibilità economica del Servizio Sanitario Nazionale, è fondamentale agire sulla prevenzione nei confronti degli individui a rischio della sindrome stessa, ma non ancora affetti, e al contempo ridurre la velocità della progressione della patologia in coloro che ne sono già colpiti.

Come sottolineato da Enrico Desideri, consulente del Ministero della Salute per le politiche della cronicità, è necessario un intervento strutturale di politica sanitaria volto a implementare in modo focalizzato su tali pazienti quanto previsto dal DM 77: l’adozione di forti e continuative attività di medicina di iniziativa per la prevenzione primaria/secondaria/terziaria, il perseguimento di un livello più elevato di multiprofessionalità e multidisciplinarietà con una forte capacità di orchestrazione da parte della Medicina Generale, una attenzione particolare al journey di tali pazienti con la possibilità per gli stessi di un accesso facilitato ai servizi sanitari attraverso Percorsi Agevolati di Accesso alle Cure (PAAC), una azione di affiancamento dei pazienti a maggiore complessità attraverso una attività di case management dedicata, la possibilità di rapido accesso ad attività diagnostiche di I livello anche attraverso la Farmacia dei Servizi, anche per una maggiore educazione e responsabilizzazione dei cittadini per l’adozione di comportamenti corretti.

Nel corso dell’incontro è stata approfondita la conoscenza della dimensione epidemiologica, organizzativa ed economica della sindrome Cardio-Renale-Metabolica ed è stata stimolata la discussione relativamente alle scelte di politica sanitarie ed alle pratiche più opportune per affrontarla efficacemente, nel tentativo di condividere un modello organizzativo innovativo ed efficace di gestione degli stessi, quindi declinarne l’implementazione.

“Questo appuntamento punta a conseguire consapevolezza e condivisione relativamente ad una sfida che va affrontata subito e con forza, prima che sia troppo tardi – ha affermato Francesco Conti, presidente di Fondazione Charta. Come sappiamo la sostenibilità in sanità è un tema sempre più importante: le scelte di politica sanitaria devono rispondere non solo a indicazioni delle diverse Società Scientifiche e del Ministero della Salute relativamente a come “curare bene”, ma anche a indicazioni di carattere economico e finanziario espresse dal MEF. Unire tutti per studiare i dati e discuterne insieme aiuta a individuare come migliorare il grado di appropriatezza organizzativa e terapeutica. Per questo, con oggi, vogliamo promuovere un Osservatorio CRM, che possa essere alleanza tra diverse aziende private e pubbliche per ragionare su un futuro migliore per i pazienti CRM”.

“La sindrome CRM – ha sottolineato Lorenzo G. Mantovani, Direttore CESP, Università Bicocca, Milano – è uno dei principali problemi epidemiologici che stanno affliggendo il nostro Paese. E’ una delle maggiori cause di morbilità e mortalità e ovviamente anche di costi. E’ una condizione complessa, ma ha una possibilità di prevenzione, primaria e poi secondaria. Questa prevenzione deve essere resa più semplice possibile, deve seguire le fasi della vita dell’individuo e comporta verosimilmente una riallocazione delle risorse che oggi stiamo destinando alla prevenzione terziaria magari quando è troppo tardi. Occorrono programmi di anticipazione della cura e di mitigazione del rischio. Per questo dobbiamo adattare la programmazione, in modo da mantenere la sostenibilità del nostro SSN, con un effetto di riduzione dei costi nel medio-lungo periodo”.

“Abbiamo effettuato un’indagine su un campione di assistibili pari al 15% della popolazione nazionale – ha spiegato Luca Degli Esposti, presidente CliCon. “I dati hanno fatto emergere come il 40% della popolazione sia affetta o da un fattore di rischio o da uno dei tre eventi pivotali tipici: Diabete di tipo 2, Insufficienza Renale, Insufficienza Cardiaca. Sulla base dell’algoritmo dell’AHA (American Heart Association) abbiamo poi stratificato su 5 livelli di rischio (da 1 a 4b). Emerge come il 17,5% della popolazione dei pazienti CRM diagnosticati presenti una condizione di molto alto rischio e un ulteriore 5% di forte fragilità. Più lo stadio della malattia è severo, tanto più i ricoveri sono elevati, passando complessivamente da un tasso del 11,9% per i pazienti in Stadio 1 fino a 48,6% per quelli in Stadio 4b, mentre il tasso di decesso cresce dal 2,7% al 42,9%: così i costi medi che da 1.473 euro arrivano a 22.063”.

“La sfida CRM è di estrema rilevanza per il Servizio Sanitario Nazionale e la sua dimensione prospettica la porta quasi a essere una nuova pandemia cui fare fronte – sostiene Massimo Giupponi, Direttore Generale della ATS di Bergamo e Presidente di Anci Salute Lombardia – che può essere affrontata solo insieme, come è stato quando si è trattato di fare fronte al nemico comune Covid 19. Per questo a Bergamo la ATS, in associazione con le ASST del territorio, con la Medicina Generale e le Associazioni di Farmacisti, a breve pubblicherà il Percorso Diagnostico terapeutico per il paziente CRM; primo esempio in Italia, che successivamente verrà scalato a livello Regionale attraverso il coordinamento di una cabina di regia dedicata”.

“Altrettanto avverrà in Regione Campania entro la fine dell’anno – sottolinea Ugo Trama, Responsabile delle Politiche del Farmaco della Regione Campania -, con una forte attenzione alla dimensione territoriale della presa in carico dei pazienti CRM; non solo per la necessità di gestirli opportunamente quando le loro condizioni non sono ancora complesse e quindi è possibile rallentare con efficacia la progressione della patologia, ma anche per la natura della distribuzione geografica della popolazione, che richiede un impegno aggiuntivo nella ricerca di prossimità attraverso una forte innovazione delle cure primarie, che non può che avvenire in forte connessione con la Medicina Generale e le Farmacie”.

Mattia Altini, Direttore della Assistenza Ospedaliera della Regione Emilia Romagna e Presidente della Società Italiana di Leadership e Management in Medicina (SIMM), ha evidenziato come “la chiave di volta stia proprio nella capacità dell’Istituzione pubblica di avviare a livello locale un percorso concertativo che porti tutti i professionisti della salute operanti sul territorio a collaborare per identificare modelli organizzativi e azioni concrete, attraverso le quali dare sostanza ed efficacia alle indicazioni di Population Health Management e politica sanitaria, che il management sanitario ritiene più opportuna”.

Antonello Mirone, Presidente di Federfarma Servizi, e Pierluigi Bartoletti, Vice Segretario di FIMMG, sottolineano come “proprio durante la pandemia da Covid 19, Medici di Medicina Generale e Farmacisti hanno dimostrato di saper rapidamente evolvere la propria attività per far fronte alle criticità del SSN, a partire dalla vaccinazione della popolazione. Nel caso della potenziale pandemia CRM, poiché la sfida è la gestione sul territorio della continuità terapeutica dei pazienti e quindi l’innovazione delle cure primarie, è cruciale che Medici di Medicina Generale e Farmacisti, siano coinvolti già in fase di ridisegno dell’organizzazione sanitaria, perché da sempre prossimi al paziente e in quanto liberi professionisti”.

“Per la diffusione, per l’impatto clinico e per il livello di assorbimento delle risorse del SSN – afferma Morena Sangiovanni, Country Managing Director Italy Boehringer Ingelheim – questa sindrome richiede l’intervento congiunto di tutti gli attori del sistema, incluse le aziende biofarmaceutiche. È necessaria una costruttiva partnership tra Istituzioni Sanitarie, Aziende Sanitarie Territoriali e Ospedaliere, Aziende Private per condividere insieme, concretamente, sul territorio, quali obiettivi di appropriatezza organizzativa e terapeutica conseguire, quali azioni adottare per affrontare nei prossimi anni la sfida CRM, rallentandone la diffusione e la progressione nei pazienti. Rispetto alla sindrome CRM Boehringer Ingelheim già da qualche anno persegue un percorso di ricerca basata sulla evidenza di dati reali, su una continua sperimentazione di soluzioni innovative e sul riconoscimento e diffusione di buone pratiche. Quando guardiamo a questi pazienti e dato l’innalzamento dell’età media nel nostro Paese, un intervento urgente in ambito di prevenzione e di una presa in carico più olistica diventa una chiamata alle armi per tutti. L’innovazione deve poter fare affidamento su una massa critica minima di impegno, su un sistema aperto e collaborativo di azione. Dobbiamo agire insieme, per mettere il paziente realmente al centro”.

“Prima di tutto è necessario mettere il paziente al centro della attività e della capacità di creare valore della stessa azienda biofarmaceutica: costruendo la propria strategia e capacità organizzativa non sul vendere farmaci e/o device, ma sul generare salute e sostenibilità, in collaborazione con il Servizio Sanitario Nazionale: reinventandosi per sviluppare una offerta composta non solo di farmaci e/o device, ma anche strumenti diagnostici e di governo del paziente, nonché di servizi di supporto dello stesso, proponendo una soluzione end to end. Questa direzione è ciò che ha contraddistinto il nostro impegno negli ultimi anni”, sottolinea Stefano Collatina, CEO di Baxter Italia.

“Mettere il paziente al centro – ha evidenziato Gabriele Nicolini, Global Medical Head di PIAM Farmaceutici – significa considerare come la sua comorbilità e fragilità, l’essere politrattato e seguito da diversi clinici richieda necessariamente una semplificazione: a partire dall’impiego di farmaci che siano “combinazioni fisse”, nonché una maggiore capacità di “valutazione olistica” da parte dei medici al fine di ridurne gli spostamenti: così da favorirne compliance e aderenza terapeutica”.

Cinzia Falasco Volpin, Country Manager di Zentiva, ha anche ulteriormente evidenziato “come il Servizio Sanitario per facilitare l’adesione dei pazienti a stili di vita e comportamenti terapeutici corretti debba non solo semplificarne i percorsi, ma ancora di più educarlo e responsabilizzarlo rispetto agli stessi: in tal senso la farmacia, come luogo di prossimità che gode di un forte capitale di fiducia da parte dei pazienti, che mediamente vi si recano ogni 10 giorni, può e deve giocare un ruolo cruciale con la sua capacità di consiglio e servizio”.

“Oggi si è partiti con l’analisi di una sindrome specifica – ha aggiunto Guido Borsani, Senior Partner Deloitte Consulting, Government & Public Services Industry Leader e Presidente di Fondazione Deloitte – ma si sono poste sul tavolo delle tematiche trasformative di carattere generale, tratteggiando un cambio di paradigma di fronte a problematiche che affliggono la nostra sanità. La sanità è un sistema molto complesso e per cogliere le sfide tratteggiate sarà necessario intraprendere un percorso trasformativo profondo culturale, strategico e organizzativo. Le nuove possibilità, ancora non del tutto scoperte, che possono venire dalla digital health e ancora di più dalla intelligenza artificiale potranno dare una forte accelerazione: a partire dal connettere e agire sulla base di informazioni comuni, elementi fondamentali per collaborare e affrontare queste complessità”.

“Questa sindrome colpisce una larga fascia della popolazione, che si sta allargando sempre di più – fa notare Sergio Liberatore, Ceo Consulcesi Homnya – con grande possibilità di avere bisogno di assistenza durante tutto il decorso della patologia, e con una letalità molto elevata. Siamo di fronte quindi a un problema di sanità pubblica al quale il nostro sistema deve rispondere, pur non essendo stato disegnato per curare questa popolazione tendenzialmente anziana e multirischio: perché pensato in un periodo storico differente per una popolazione la cui struttura epidemiologica era profondamente diversa. È necessario un forte cambiamento organizzativo e culturale. Non può che essere fatto insieme, da tutti gli attori che sono parte del Sistema Salute. Per questo ritengo sia estremamente utile un Osservatorio: perché è urgente e necessario cominciare a porre le basi per una trasformazione organizzativa complessiva che ci permetta di far fronte a questa vera e propria pandemia”.

“Non rimane quindi che avviare la collaborazione citata da tutti come condizione essenziale per affrontare con decisione lo sviluppo dell’organizzazione sanitaria necessaria per vincere la sfida CRM” – sottolinea in chiusura Alberto Drei, Senior Advisor di Deloitte e Fondazione Charta. Prenderà la forma di un Osservatorio, che attraverso lo scambio di dati e conoscenza, possa essere laboratorio di cocreazione per un futuro migliore”